Die Rechtsgrundlagen der privaten Krankenversicherung finden sich im Versicherungsvertragsgesetz(VVG) .

Typische Konfliktpunkte in der privaten Krankenversicherung sind:

• die "medizinische Notwendigkeit" von Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalten, Arzeimitteln, sowie Heil- und Hilfsmitteln, da Versicherungsschutz nur besteht, wenn diese "medizinisch notwendig" waren;
• Auseindersetzungen über ärztliche und zahnärztliche Rechnungen (Auslegung von GOÄ/GOZ);
• Streitigkeiten über die Höhe der Vergütung für Physio- und Psychotherapeuten, da für Bereiche keine Gebührenordnungen bestehen;
• Rücktritt oder Kündigung des Versicherungsvertrages durch das Unternehmen z.B. wegen Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten;
• Abgrenzung von Krankenhausbehandlungen und Reha-Maßnahmen (Problem der "gemischten Anstalten");
• das Krankentagegeld, das hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit voraussetzt.

Da seitens der Versicherungsunternehmen hier oft zunächst schematisch vorgegangen wird, ist vielfach bei sachkundigem Vortrag, der -ggf. in Kooperation mit dem behandelnden Arzt- die individuellen Aspekte nochmals darstellt,  eine Korrektur der Entscheidung des Versicherers bereits außergerichtlich erreichbar.
Auch ist eine Einschaltung des PKV-Ombudsmannes als Vermittler in manchen Fällen hilfreich.

Bei Gebührenstreitigkeiten kann Hilfe von der ärztlichen Abrechnungsstelle, die meist beteiligt ist, kommen oder aus dem Schlichtungsverfahren der hier zuständigen Ärztekammer Nordrhein .

Die ärztliche Honorarrechnung wird fälllig, wenn formell nach der GOÄ/GOZ abgerechnet wurde. Der gesamte Betrag darf nicht mit der Begründung einbehalten werden, daß Einzelposten der Rechnung zweifelhaft seien (BGH, Urt.v.21.12.2006,III ZR 117/05). Die Versicherer hatten dies unter Bezugnahme auf § 12 GOÄ bis dahin gegenteilig gesehen.
Der BGH hat weiter geklärt, daß der Arzt bei durchschnittlich schwierigen Leistungen regelmäßig den 2,3-fachen Steigerungsfaktor ansetzen darf (§ 5 II S.3 GOÄ). Das Überschreiten des 2,3-fachen Satzes sei aber nur in einzeln nachvollziehbaren Ausnahmen zulässig (BGH, Urt.v. 8.11.2007, III ZR 54/07).

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